SOINS À DOMICILE | GUIDE DE RÉFÉRENCE

 

GÉNÉRALITÉS ET FONCTIONNEMENT ADMINISTRATIF

Les patients suivis à domicile peuvent présenter une gamme variée de pathologies. Ils ont tous en commun une certaine perte d’autonomie (physique et/ou cognitive) rendant difficile pour eux de se déplacer pour recevoir des soins. Certains sont en soins palliatifs à domicile, alors que la majorité vit une perte d’autonomie progressive (maladies neurologiques, troubles neurocognitifs etc.). Ces patients bénéficient, selon leurs besoins, de visites et services du CLSC à domicile (soins infirmiers, inhalothérapie, ergothérapie, physiothérapie, service social). Les visites médicales que nous offrons ne visent pas à substituer, mais bien à compléter les services du CLSC. La plupart de nos patients sont de Drummondville. Certains étaient déjà suivis par des médecins du GMF-U, d’autres nous sont référés via le CLSC. La cohorte de patients suivis à domicile par la clinique représente environ 50 patients. Un système de garde en disponibilité a été créé au GMF-U afin de couvrir les urgences durant les heures ouvrables seulement, les jours de semaine (8 h à 17 h, du lundi au vendredi, sauf les jours fériés). En dehors de ces heures, les patients sont invités à consulter à l’urgence en cas de besoin. Tous les médecins résidents font des soins à domicile (3 à 4 patients chacun), et ce tout au long de leur résidence. L’équipe de médecins superviseurs responsables des soins à domicile est composée de Dres Cloé Pelletier et Marie Guillemette.

 

Les médecins responsables des soins à domicile se partageront les inscriptions RAMQ des patients. Un utilisateur Kinlogix « SUP-SAD » a été créé, et chaque patient du domicile y sera rattaché. La boîte courriel « SUP-SAD » servira pour toutes les communications non urgentes en lien avec les patients à domicile.

RÔLES ET RESPONSABILITÉS DE L’INFIRMIÈRE GMF-U

Le rôle principal de l’infirmière du GMF-U en est un de coordination et de communications. Elle est le membre pivot de l’équipe SAD. D’abord, toutes les communications entre les patients, leurs familles et l’équipe médicale de la clinique passeront par l’infirmière. Un poste téléphonique avec boîte vocale sera disponible pour les patients suivis à domicile (poste 33603). Ce numéro sera fourni aux patients et leurs familles, qui pourront l’utiliser pour communiquer avec nous. L’infirmière pourra gérer les appels et messages sur cette boîte vocale, afin de répondre aux questions des patients et diriger l’information au bon professionnel.

 

Ensuite, les communications entre l’infirmière et les médecins (résidents ou superviseurs) se feront principalement via Kinlogix lorsqu’il s’agit d’une information ou demande non-urgente. Un courriel existe au nom de « SUP-SAD », lequel sera géré par le médecin de garde en disponibilité pour les soins à domicile cette semaine-là. Il est demandé à l’infirmière d’envoyer les courriels à la fois au résident qui s’occupe du suivi du patient et à « SUP-SAD », afin d’assurer un bon suivi.

 

Pour les urgences, le médecin résident demeure responsable du suivi de ses patients à domicile durant les heures ouvrables. Il pourra être rejoint par l’infirmière de la clinique via les téléphonistes de l’hôpital (pagette ou cellulaire). Le résident attitré au dossier est à contacter en premier lieu. S’il est absent, le résident de garde en SAD devra être contacté. Les résidents sont responsable collectivement du suivi de leurs patients SAD.

RÔLES ET RESPONSABILITÉS DU MÉDECIN RÉSIDENT

Le résident est le médecin traitant pour ses patients de soins à domicile. Chaque résident a 3 à 4 patients en perte d’autonomie à suivre tout au long de sa résidence. Il en est responsable durant les heures ouvrables (8 h à 17 h, lundi au vendredi, sauf les jours fériés), tout au long de sa résidence. Les patients des résidents absents de la clinique seront couverts par le résident de garde durant la semaine (voir description section SAD). Les patients qui décèdent ou sont relocalisés (ex. : en CHSLD) seront remplacés, afin que le résident garde un minimum de 3 patients. Les plages « médico-administratives » à l’horaire du résident servent entres autres à faire les visites à domicile et à compenser le temps utilisé pour les visites faites à d’autres moments durant la semaine. Le résident est responsable de prévoir du temps à son horaire ainsi qu’un système de rappel pour ses suivis à domicile réguliers. Il doit aussi fournir, après chaque visite à domicile, la date de sa prochaine visite au médecin superviseur-SAD.

 

La plupart des visites à domicile et gestion d’appels se font de façon autonome par le résident. Le médecin responsable SAD accompagnera les R1 pour leur première demi-journée de soins à domicile (1 ou 2 patients). La révision des cas vus à domicile se fera avec le médecin responsable SAD pour la semaine. L’horaire est disponible dans PetalMD, et sera affiché au secrétariat de la clinique. Voir l’annexe pour les coordonnées des patrons. Les questions non urgentes en lien avec les soins à domicile pourront être envoyées à l’adresse courriel Kinlogix « SUP-SAD » ou discutées en personne.

 

Les appels des patients et autres communications seront d’abord gérés par l’infirmière de la clinique, qui jugera si la situation est urgente ou non. Si elle l’est, le médecin résident attribué au patient, s’il est présent à la clinique, sera contacté sur sa pagette ou son cellulaire. S’il est absent, le résident de garde sera celui qui recevra les appels à ce moment. Si la situation requiert un déplacement urgent que le résident n’est pas en mesure de faire, il est de sa responsabilité de trouver une solution alternative. Les situations non urgentes seront gérées par courriel Kinlogix.

 

RÔLES ET RESPONSABILITÉS DU MÉDECIN DE GARDE SAD

La majorité des patients étant suivis par des médecins résidents, la tâche principale du médecin SAD est la révision des cas vus par les résidents ainsi que la gestion de la boîte courriel « SUP-SAD ». Lors de la révision des cas, il est impératif de noter la date de la prochaine visite prévue dans la liste de patients soins à domicile. À la fin de la semaine, le médecin responsable SAD doit imprimer la liste de patients à domicile afin de faire un « transfert » à son collègue qui prend la semaine suivante. Les particularités pourront y être inscrites. De plus, le SUP-SAD doit fournir une liste des patients SAD à jour à l’infirmière à la fin de chaque semaine. Le médecin de garde SAD doit aussi se déplacer avec les résidents 1 pour leurs premières visites à domicile (une demi-journée par R1), ainsi que pour les nouvelles prises en charge à domicile.

 

Le médecin de garde SAD pour la semaine a la responsabilité de se faire remplacer par un collègue si ses autres tâches cliniques entrent en conflit (ex. : urgence) ou s’il doit s’absenter. Les échanges de garde seront faits dans PetalMD.

PRATICO-PRATIQUE

Deux trousses médicales sont disponibles pour les visites à domicile. Elles contiennent beaucoup d’instruments médicaux et de matériel, ainsi qu’un cartable comprenant plusieurs requêtes et documents utiles. Les trousses se trouvent dans la pharmacie de la clinique (mini-urgence) et doivent être rapportées après chaque visite.

 

Il est de la responsabilité du médecin ou résident qui fait une visite de remplacer le matériel qu’il a utilisé dans la trousse après chaque visite, et de nettoyer les instruments pertinents. Si nécessaire, d’autre matériel de la clinique peut être apporté à domicile (ex. : matériel pour infiltrations, pansements etc.). Une liste du contenu de chaque trousse est disponible en annexe. Si vous avez des suggestions d’ajout, faites-en part à l’un des médecins de l’équipe SAD.

 

Les dossiers médicaux des patients suivis à domicile sont dans Kinlogix, comme les autres patients de la clinique. Le nombre d’ordinateurs étant limité au GMF-U, ceux qui quittent avec un ordinateur doivent s’assurer de ne pas nuire au bon fonctionnement de la clinique et le rapporter dès que la visite se termine. Il n’est pas du tout obligatoire d’apporter un ordinateur pour les visites à domicile ; ceux qui désirent le faire doivent assumer les coûts reliés à l’utilisation Internet de leur cellulaire (connexion partagée) s’il n’y a pas d’accès internet sécurisé disponible.

MÉDECINS SUPERVISEURS AU GMF-U DE DRUMMONDVILLE | SOINS À DOMICILE

Tél : 819 474-5310, poste 33602 (ligne privée)

Infirmière au GMF-U : poste 33626

Télécopieur : 819 474-5422

LISTE DE MATÉRIEL – TROUSSES SOINS À DOMICILE

  • Cartable de requêtes et documents utiles, avec feuilles prescription Rx

  • Calepins de note

  • Stylo bleu (5)

  • Crayon plomb (1)

  • Sphygmomanomètre, brassard adulte et adulte petit

  • Stéthoscope

  • Saturomètre portatif (dans l’étui du sphygmomanomètre)

  • Thermomètre avec gaine jetable

  • Otoscope et embouts adulte

  • Lampe de poche

  • Marteau réflexe

  • Diapason 52 Hz

  • Ruban à mesurer réutilisable

  • Masques (6)

  • Gants non stériles S-M-L (5 paires de chaque)

  • Compresses 4x4 (6), 2x2 (6), diachylon papier

  • Stéristrip petit et grand (1 feuille chaque)

  • Sachets de gelée

  • Tampons désinfectants (chlorexidine)

  • Gel antiseptique pour les mains (Purell)

  • Abaisse-langue (6)

  • Culturettes (6)

  • Ciseaux stériles (à venir)

 

*S’assurer de vérifier si l’ensemble du matériel dans la trousse est fonctionnel avant votre départ. Aviser les infirmières si matériel manquant ou défectueux*

AIDE-MÉMOIRE – VISITES USUELLES À DOMICILE

 

1. Prendre soin de regarder l’environnement : propreté, équipement adapté, risques de chute, aliments périmés, etc.

 

2. Niveau de soins détaillé à jour?

  • RCR

  • ATB IV

  • Transfert hôpital/ soins intensifs

  • IET? Bipap?

3. EMP : adapté pour l’âge/contexte du patient et à jour?

4. Liste RX à jour :

  • penser à déprescription/ épurer la médication ‘’préventive’’ (vitamines, statines, etc) si s’applique

  • gestion des rx : par patient? Dosette? Personnel si en résidence?

5. Garder à jour la liste des professionnels impliqués/ membres de famille à joindre

  • Physio, ergo, inhalo, TS, équipe infirmière, etc : nom et No tél/poste

  • Famille : numéros de téléphone à jour

  • Lieu de résidence : numéro des intervenants ressources si habite en résidence

6. Penser aux spécificités du questionnaire gériatrique :

  • AVD/AVQ : autonomie/aide? Services?

  • Changement de comportement?

  • Humeur?

  • Mémoire? (MMSE, MOCA si s’applique)

  • Sommeil?

  • Aide à la marche? Chutes récentes?

  • Incontinences, constipation?

  • Alimentation : appétit? Qualité/quantité? Dysphagie?

  • Plaies : risque ou présence?

7. Revue psycho-sociale :

  • Réseau/ famille présente?

  • Métier/scolarité?

  • Religion?

  • Gestion financière?

  • Rôles, sens à sa vie, projets : comment le patient se sent dans ses rôles de parent? de malade? Fait-il des activités satisfaisantes? A-t-il des buts/désirs?

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